医療安全管理室

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• 部門の紹介
• 医療安全管理のための指針
• 事故発生時の公表基準
• 院内感染対策指針

• 部門の紹介

  医療安全管理室

  医療安全管理室は、平成13年4月より医療安全に関する業務を担っています。

  基本方針

  患者優先の医療が安全・適切に行われるよう環境を整え、医療に貢献するチーム活動を推進し、医療事故を防止し、安全な医療を提供する。

  業務内容

  1. 医療安全委員会及び医療安全推進担当者会を所掌する。
  2. 医療安全推進・管理に関すること
     1)医療安全情報の収集及び情報発信
     2)インシデント・アクシデントレポート（医療ミス・事故などの報告）の整理、分析及び管理
     3)院内巡回による安全点検と指導
     4)医療安全マニュアルの作成・指導及び管理
     5)安全管理に関する教育・研修に関する企画
     6)医療安全管理に係る病院各部門との連絡調整
  3. 医療事故に関すること

  医療安全点検とチーム活動

  1. 転倒・転落防止対策チーム
     予測した看護実践、先取りの予防策について検討します。
  2. 5Sチーム（整理・整頓・清掃・清潔・しつけ）
     整理整頓された環境は安全の基本です。
  3. 「ハット通信」の発行
     医療安全情報などについて、医療安全委員会が2ヶ月ごとに発行しています。

• 医療安全管理のための指針

  2.医療安全管理の基本的な考え方

  1. ヒューマンエラーを前提とした安全なシステムの構築

  「人間であれば誰でもエラーを犯す(To error is human)」
  事故防止には「エラーは起こる」を前提として、エラーを誘発しない環境や起きたエラーが事故に発展しないシステム作りが必要である。事故を教訓として再発防止に活かせるような安全システムを院内に構築する。

  2. 医療の質の強化

  病院の理念である「チーム一体となって」を横糸とし、安全教育を縦糸とすることで、医療の質を強化する。

  3. 質管理のためのチーム活動の必要性

  治療、職種や診療科単位で追求する医療の質だけでなく、医療の受け手である患者さまの視点を含めた「病院全体」としての医療の質を考え、今後TQM（Total Quality Management：組織全体でサービス【医療】の質を継続的に向上させる活動）など質管理のためのチーム活動が必要である。

  4. 患者さま参加の必要性

  より安全で質の高い医療を確保していくためには、医療の主役である患者さまと協働して安全を進めるために、患者自らも参加 してもらうような方法を考えていく必要がある。

  2.医療事故発生時の対応

  医療事故に関わった当事者は、ミスが明白なものであれば自責の念にかられている。とりわけミスが重大な結果を引き起こしたような場合には、通常の精神状態を保つことが困難であることも考えられることから、職員みんなで対応し、事故の大きさを最小限にくい止める必要がある。

  1. 患者さま・家族の方への対応

  まず患者さまに対して可能な限りの緊急処置を行う。できるだけ多くのスタッフを呼び集め、最善の処置を実施する。処置が一段落すれば、できるだけ速やかに患者や家族などに誠意を持って説明する。過誤の有無、患者さまへの影響などは発生時には不明確なことが多いので、事故発生の状況下における説明は慎重かつ誠実に行う。説明内容はできるだけ詳細に、カルテに記載する。

  2. 院内における連絡 （医療事故等連絡網参照）

  上司へ報告／相談をする。内容によって異なるが、医療事故連絡網（時間内連絡網、時間外連絡網）を参照しながら、できるだけ書類で関係者に連絡する。インシデント・アクシデントレポートはいわゆる「事故報告書」ではない。

  3. 警察署への届出 (異状死ガイドライン参照)

  死亡原因が明らかでない場合には病理解剖をお願いする。医師法21条では、異状死体については24時間以内に所轄警察署へ届け出ることを義務づけられている。届出の是非については各職場の長が中心となって、関係者、医療安全委員長および副院長などで協議の後、院長の了解を得ること。病理解剖でも警察への届出でも、かならず家族の了解が必要である。

  4. 保健所、関係行政機関への報告

  病院運営委員会で協議し決定する。（公表基準参照）

  5. 事故の公表 (事故発生時の公表基準)

  医療機関は一般に社会的公共性が高いことから、医療事故の内容を公表しなければならない。この場合、患者・家族と十分話しあって個人情報を保護すること、また事故当事者への十分な配慮も必要である。従って、公表の是非については病院運営委員会で協議する。

  6. 重大な事故などが発生した場合の対応

  重大な事故並びに訴訟など医事紛争化した場合は事故対策委員会を設置する。

  7. 医療関連事故および医療上の問題発生時の対応

  上記問題に対して担当医は診療科部長、倫理委員会輪番責任医師と協議する。

  • 異状死の判断
  • 有益な治療の拒否（ 宗教上の理由などによる輸血など）
  • 終末期の医療（人工呼吸器の取り外しなど）

  3.箕面市立病院の院内体制

  1. 医療安全管理組織体制

  • 医療安全を推進するために医療安全管理室を置く。
  • 医療安全委員会は事故を未然に防止するための対策を協議する。
  • 医療事故対策会議は、事故発生時に事故の調査と今後の対策を検討する。
  • 医療安全推進者は、各職場の長が兼任し、医療安全管理室長が統括する。
  • 医療事故などの院内報告制度の実施。
  • 医療安全のためのマニュアルの整備。

  2. 医療事故発生時の対応

  院内における連絡

  

  3. 医療安全委員会

  委員会は1か月に1回、定期的に開催する。

  4. レポートの蒐集と分析　（インシデント・アクシデントレポート）

  院内の各部門で発生したインシデントやアクシデントレポートは病院の貴重な財産である。レポート提出の是非は上司と相談する義務はなく、自分の経験が他の人にも教訓となると判断されたすべての事例を報告する。提出されたレポートの返信「Reply for Incident / Accident Report」が返信されることがある。
  レポートは処罰の資料として使用されることはなく、上司への報告書でもない。
  アクシデントの場合は、上司へ速やかに報告しなければならない。

  5. マスコミ事例の掲示と教訓

  他院の事例を本院の教訓とするために、インシデントレポートと同じ主旨で看護局前の廊下に医療事故の報道を掲示する。委員会のメンバーが交代で、コメントと資料を張り出す。

  6. 研修会の実施

  医療事故防止のための院内職員研修会を少なくとも年2回行う。職員は院外研修会に参加し、自己研鑽に努める。

  7. 閲覧

  本指針は箕面市立病院ホームページに掲載するとともに、患者 及び家族などからの閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。

  8. 緊急時の院内放送

  患者救命処置が必要な場合は、院内一斉放送をして、近くにいる医師や看護師の協力を得る。
  平日の昼間は電話交換9番に連絡し「ＣＰＲ放送をお願いします。場所は○○です」と伝えてください。（夜間・休日は守衛室に連絡してください）
  「業務連絡、業務連絡、ＣＰＲメンバーは◯◯へ集合してください。業務連絡、業務連絡、ＣＰＲメンバーは◯◯へ集合してください」と全館放送されます。

  ＣＰＲ＝Cardio-Pulmonary Resuscitation　（心肺蘇生術）

  放送を聞かれた人は、速やかに現地に集合をお願いします。

  9. マニュアルの改訂

  このマニュアルは職員の提言や世論の動きなどで適宜（少なくとも年に1回）改訂する。

• 事故発生時の公表基準

  1.公表の際に考慮すべき重要事項

  1. 原則公表
  2. 患者の個人情報保護
  3. 社会への説明責任、公衆衛生学的に有益と考えられる内容
  4. 患者・家族の意志を最大限に尊重
     ※公表内容はケースバイケースとなるが、以上の項目は厳守する。

  2.インシデント・アクシデント(医療ミス・事故など)の分類

  区分	レベル	内容
  インシデント	0	間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった
  	1	間違ったことが発生したが、患者には実害がない
  	2	間違ったことが発生したが、治療の必要なし、観察を強化した
  アクシデント	3	事故により、治療・処置の必要性が生じた
  	4	事故により、後遺症が残る可能性が生じた
  	5	事故による死亡

  3.公表の基準

  1. 当院に何らかの過失がある医療事故例は、 事故の経緯、今後の対策及び改善状況などを明らかにしなければならないので、公表の対象とする。なお、集団院内感染事例も、この対象である。
  2. 薬剤や医療機器による既知の副作用や合併症は、従前に十分なインフォームド・コンセント（説明を受けた上での同意）が得られていれば、公表の対象としない。
  3. 薬剤の大量盗難や放射性物質の紛失・流出など、医療行為以外で発生した事故で、社会的に重大な影響を与える事例は公表の対象とする。
  4. レベル0から3の事例については、事例に係る情報を蓄積し、医療事故防止対策の重要な資料として活用し、包括して事故の概要を公表する。
  5. レベル4・5に該当する事例については、原則として次の項目について公表する。
     (1)発生した事実：日時、場所、状況、原因
     (2)当該関係者に関する情報
     (3)今後の対策と改善状況
     (4)その他

  過失のある事故(過誤)	レベル0から1	医療事故として取り扱わない。包括的・概要の公表
  	レベル2から3	包括的・概要の公表
  	レベル4から5	公表
  過失のない事故	合併症	公表しない
  	その他	社会的影響を考慮し公表
  医療行為外の事故		社会的影響を考慮し公表

• 院内感染対策指針

  1.基本的考え方

  院内感染の発生を未然に防止し、感染症が発生した際にはその原因を究明し、速やかにその拡大を防止し制圧することは、患者様へ安心な医療を提供する上で重要なことである。
  このため、院内感染防止対策の必要性や重要性を全職員が把握し、効果的・組織的に院内感染対策に取り組むことができるよう本指針を定めるものである。

  2.院内感染対策に係る安全管理の体制

  1. 院内感染防止対策委員会
     病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会で、定期的（菌検出状況、薬剤感受性率、抗菌薬使用状況、ＳＳＩサーベイランスの報告や対策など）及び臨時的（アウトブレイク時における原因究明や対策など）に開催し、院内感染の防止を行う。
  2. 感染対策チーム（ICT）委員会
     現場への介入、研修会の開催、マニュアルの見直し、医療関連感染サーベイランスの実施・分析などを行う院内感染防止対策委員会の実働的な役割を果たす。
  3. リンクナース
     各病棟、外来、手術室からそれぞれ任命された看護師から組織し、ＩＣＴと連携し、現場での情報収集、看護師への教育・啓発活動などを行う。

  3.職員研修

  1. 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的として院内研修会を実施する。
  2. 院内研修会は、新規採用職員を対象とする研修と職員全体を対象とする研修を開催する。
  3. 毎月第1、第3水曜日には勉強会を開催し、最新の専門的知識を習得し、院内感染対策の充実を図る。

  4.感染症の発生状況の報告

  毎月第1、第3水曜日に行われるＩＣＴの院内ラウンドを行い、リスク事例を把握し、発生の予防及びまん延の防止を図る。また、中央検査部で「感染情報レポート」を作成し、全職員への情報提供を図るとともに、毎月末に開催される職員全体会を通じて重点的な課題を報告する。

  5.院内感染発生時の対応

  細菌検査室から感染症の発生報告があった場合は、速やかに主治医、病棟看護師長及びリンクナースに連絡する。主治医及び看護師長は、必要な対策を講じ、リンクナースはＩＣＴへ連絡を行う。
  　重大な感染事例発生の場合は、院内感染防止対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、感染経路の遮断、拡大への防止に努め、職員への周知を図るとともに、保健所等への連絡を行う。

  6.当該指針の閲覧

  1. 本指針は、院内ホームページを通じて全職員が閲覧できる。
  2. 本指針は、患者さま及びご家族の方等から閲覧の求めがあったときは、これに応じるものとする。

  7.その他院内感染対策の推進

  1. 院内感染対策の具体的実施法に関しては、別途院内感染防止対策マニュアルに基づき、感染防止対策の推進を図る。
  2. 当院は、地域に開かれた病院として、病院が主体となる院内感染防止に係るセミナーを開催する。