ご紹介の流れ

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  • 検査予約
  • 紹介予約(診療・検査)用 様式(ダウンロード用)
  • ご紹介の流れ

    箕面市立病院は、地域の中核病院として、地域医療機関の医師との緊密な連携を積極的に推進しています。

    一般(専門)外来

    1. 初診・紹介状受付(2番窓口)に保険証、紹介状、診察券を提示してください。
    2. ご希望の診療科・医師もしくは適切な診療科を受診していただけるよう手続きいたします。

    ER(救急総合診療部)

    1. 事前に「かかりつけ医」などから救急診療受付へ電話連絡してください。
      電話:072-728-2001(代表)
      ※平日の午前9時から午後5時は、地域医療室でもERにお取り次ぎいたします
    2. 受け入れの可否などを調整します。
    3. 救急診療受付へ保険証・紹介状・診察券を提示してください。

    診療情報提供書等(当院宛専用)

    当院宛専用の「診療情報提供書」及び「紹介患者さま受診報告書(FAX用)」の書式は、下記のファイルからダウンロードしてご使用いただけます。

    ファイル名 Excel形式 PDF形式
    診療情報提供書 EXCEL
    [42KB]
    PDF
    [75KB]
    紹介患者さま受診報告書(FAX用) EXCEL
    [23KB]
    PDF
    [40KB]
  • 予約受付

    受付時間

    平日:午前8時45分から午後7時30分まで
    土曜日:午前9時から午後1時まで

    予約窓口

    地域医療室

    電話:072-728-2177(直通)/ ファクス:072-728-8475
    ※詳しくは地域医療室のページをご覧ください。

  • 紹介予約について

    予約受付

    平日: 午前8時45分から午後7時30分まで
    土曜日: 午前9時から午後1時まで

    予約窓口

    地域医療室
    電話 072-728-2177(直通)/ ファクス 072-728-8475

    紹介(診療)予約

    この予約は、医療機関の医師からの依頼により受け付けいたします。
    患者さまからの直接の予約は受け付けておりません。予約については、かかりつけの医師にご相談ください。

    1.対象診療科

    紹介予約対照診療科及び必要書類。各診療科とも常勤医師の予約ができます。

    診療科 書類名 Downloadファイル
    一般外来 内科、精神科、神経内科、小児科、外科、整形外科、形成外科、脳神経外科、
    皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科
    紹介予約依頼書(兼予約票)【様式1】 EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [121KB]
    専門外来 胃腸センター(内科、外科)、血液/呼吸器内科、血液内科、肝臓内科、
    糖尿病・内分泌、糖尿病合併症、循環器
    呼吸器外科、肝胆膵外科、乳腺外来、骨粗鬆症外来、整形外科(関節、脊椎、リウマチ)、
    耳鼻咽喉科(禁煙)、ボトックス外来、装具外来
    紹介予約依頼書(兼予約票)【様式1】 EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [121KB]
    嚥下外来 診療情報提供書兼嚥下外来問診票【様式8】 EXCEL
    [27KB]
    PDF
    [142KB]
    その他の外来 地域栄養指導外来 診療情報提供書(地域栄養指導依頼書兼予約票)
    【様式9】
    EXCEL
    [23KB]
    PDF
    [138KB]
    書類名 Downloadファイル
    その他の書類 診療情報提供書 EXCEL[52KB] PDF [88KB]
    紹介患者さま受診報告書(FAX用) EXCEL[23KB] PDF[40KB]

    2.予約の手続き

    ※注意1 嚥下外来の予約
     受診希望を電話でご連絡をいただき診療情報提供書兼嚥下外来問診票をFAXしてください。
     予約日時については、当院で対応可能か検討し、ご連絡いたします。

    ※注意2 地域栄養指導外来の予約
     予約方法は「診療予約の流れ」と同じです。
     用紙は診療情報提供書(地域栄養指導依頼書兼予約票)をご使用ください。

  • 検査予約

    この予約は、医療機関の医師からの依頼により受け付けいたします。
    患者さまからの直接の予約は受け付けておりません。予約については、かかりつけの医師にご相談ください。

    1.検査項目

    予約できる検査項目及び必要書類です。検査により問診票、同意書が必要となりますので、必要書類をご確認下さい。

    画像検査 検査項目 書類名 様式 Downloadファイル
    上部消化管内視鏡(経口) 診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    上部消化管内視鏡(経口)
    ※抗血栓薬服用中で「継続」の場合
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2
    上部消化管内視鏡検査(経口)抗血栓薬[継続]に関する説明及び同意書 様式7-2 EXCEL
    [33KB]
    PDF
    [218KB]
    上部消化管内視鏡(経口)
    ※抗血栓薬服用中で「休薬」の場合
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2
    上部消化管内視鏡検査(経口)抗血栓薬[休薬]に関する説明及び同意書 様式7-3 EXCEL
    [33KB]
    PDF
    [216KB]
    CT 【単純】
     頭部・頸部・胸部・腹部・骨盤・その他
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    CT【単純+造影】【造影】
     頭部・頸部・胸部・腹部・骨盤・その他
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    CT造影検査(ヨード造影剤)問診票 様式3-1 EXCEL
    [21KB]
    PDF
    [178KB]
    CT造影検査(ヨード造影剤)説明書及び同意書 様式3-2 EXCEL
    [30KB]
    PDF
    [190KB]
    MRI【単純】
     頭部・腹部・頸椎・胸椎・腰椎・その他
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    MRI【単純】検査問診票兼同意書・ MRI【造影】検査問診票(別紙同意書有り) 様式4-1 EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [243KB]
    MRI【単純+造影】【造影】
     頭部・腹部・頸椎・胸椎・腰椎・その他
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    MRI【単純】検査問診票兼同意書・ MRI【造影】検査問診票(別紙同意書有り) 様式4-1 EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [243KB]
    MRI造影検査(ガドリニウム造影剤)説明書及び同意書 様式4-2 EXCEL
    [28KB]
    PDF
    [207KB]
    核医学(RI)
    骨シンチ、ガリウムシンチ、脳血流シンチ(負荷なし)、心筋シンチ(薬剤負荷のみ)
    心筋交感神経シンチ(MIBG)、ダットシンチ
    診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    腹部超音波
    骨密度
     腰椎・全身骨・大腿骨頸部・前腕
    PET-CT 診療情報提供書(PET-CT検査依頼書) 様式5 EXCEL
    [32KB]
    PDF
    [146KB]
    冠動脈造影CT(心臓CT) 診療情報提供書(冠動脈造影CT(心臓CT)検査依頼書) 様式6 EXCEL
    [27KB]
    PDF
    [187KB]
    CT造影検査(ヨード造影剤)問診票 様式3-1 EXCEL
    [27KB]
    PDF
    [178KB]
    CT造影検査(ヨード造影剤)説明書及び同意書 様式3-2 EXCEL
    [30KB]
    PDF
    [190KB]
    生理機能検査 心臓超音波
    頸動脈超音波
    トレッドミル
    脳波(覚醒・自然睡眠・入眠剤) 診療情報提供書(検査等依頼書) 様式2 EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    呼吸機能
    努力性肺活量、肺気量分画、最大換気量、安静換気量(投薬による前後比較も可)
    血圧脈波(ABI+CAVI)

    2.予約の手続き

    1. 地域医療室にお電話ください。すぐに予約日時を決定します。
    2. 検査(予約)票をファクスで送信しますので、患者さまにお渡しください。
    3. 「診療情報提供書(検査等依頼書)」にご記入いただき、地域医療室へファクスで送信してください。

      ※1:PET-CT検査には専用の「診療情報提供書(PET-CT検査依頼書)」をご使用ください。

      ※2:冠動脈造影CT(心臓CT)には専用の「診療情報提供書(冠動脈造影CT(心臓CT)検査依頼書)」をご使用ください。

    4. 下記の検査には、検査等依頼書とは別に問診表と同意書が必要です。
      必ず所定の様式に必要事項をご記入いただき、患者さま及び説明医師ご署名のうえ、地域医療室へファクスで送信してください。

      ※1:上部消化管内視鏡検査(経口)は、「説明及び同意書」が必要です。
      抗血栓薬を継続する場合は、「継続に関する説明及び同意書」、抗血栓薬を休薬する場合は、「休薬に関する説明及び同意書」がそれぞれ必要です。

      ※2:CT造影検査(冠動脈造影検査含む)の場合は、「CT造影検査(ヨード造影剤)問診票」と「CT造影検査(ヨード造影剤)説明書及び同意書」が必要です。

      ※3:MRI検査の場合は、「MRI【単純】検査問診票 兼 同意書・ MRI【造影】検査問診票」と「MRI造影検査(ガドリニウム造影剤)説明書及び同意書」が必要です。

    5. 検査結果(所見、CD-R、フィルム等)につきましては、宅配便等で検査後1週間以内に貴院着の予定で発送します。
  • 紹介予約(診療・検査)用 様式(ダウンロード用)

    1.診療予約

    ファイル名 Excel形式 PDF形式
    紹介予約依頼書(兼 予約票) EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [121KB]
    診療情報提供書 兼 嚥下外来問診票 EXCEL
    [27KB]
    PDF
    [142KB]
    診療情報提供書(地域栄養指導外来依頼書 兼 予約票) EXCEL
    [23KB]
    PDF
    [138KB]
    診療情報提供書(検査等依頼書) EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    紹介患者さま受診報告書(FAX用) EXCEL
    [23KB]
    PDF
    [40KB]

    2.検査予約

    ファイル名 Excel形式 PDF形式
    診療情報提供書(検査等依頼書) EXCEL
    [34KB]
    PDF
    [154KB]
    診療情報提供書(PET-CT検査依頼書) EXCEL
    [32KB]
    PDF
    [146KB]
    診療情報提供書(冠動脈造影CT(心臓CT)検査依頼書) EXCEL
    [27KB]
    PDF
    [187KB]
    上部消化管内視鏡検査(経口) 説明及び同意書 EXCEL
    [32KB]
    PDF
    [256KB]
    【抗血栓薬を継続する場合】
    継続に関する説明及び同意書
    EXCEL
    [33KB]
    PDF
    [218KB]
    【抗血栓薬を休薬する場合】
    休薬に関する説明及び同意書
    EXCEL
    [33KB]
    PDF
    [216KB]
    CT造影検査(冠動脈造影検査含む) CT造影検査(ヨード造影剤)問診票 EXCEL
    [21KB]
    PDF
    [178KB]
    CT造影検査(ヨード造影剤)説明書及び同意書 EXCEL
    [30KB]
    PDF
    [190KB]
    MRI検査の場合 MRI【単純】検査問診票 兼 同意書・MRI【造影】検査問診票 EXCEL
    [35KB]
    PDF
    [243KB]
    MRI造影検査(ガドリニウム造影剤)説明書及び同意書 EXCEL
    [28KB]
    PDF
    [207KB]
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