紹介予約

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  • 紹介予約様式一覧

  • ご紹介の流れ

    箕面市立病院は、地域の中核病院として、地域医療機関の医師との緊密な連携を積極的に推進しています。

    一般・専門外来

    1. 初来・紹介状受付（1番窓口）に保険証、紹介状、診察券を提示してください。
    2. ご希望の診療科・医師もしくは適切な診療科を受診していただけるよう手続きいたします。

    ER（救急総合診療部）

    1. 事前に「かかりつけ医」などから救急診療受付へ電話連絡してください。
      電話：072-728-2001（代表）
      ※平日の午前9時から午後5時は、地域医療室でもERにお取り次ぎいたします
    2. 受け入れの可否などを調整します。
    3. 救急診療受付へ保険証・紹介状・診察券を提示してください。

  • 予約受付

    受付時間（医療機関からの予約のみ）

    平日：午前8時45分から午後7時30分まで
    土曜日：午前9時から午後1時まで

    予約窓口

    地域医療室

    電話：072-728-2177（直通）／ ファクス：072-728-8475
    ※詳しくは地域医療室のページをご覧ください。

  • 診療予約

    紹介予約必要書類は紹介予約様式一覧よりダウンロードしてください。

    1．対象診療科

    紹介予約対象診療科及び必要書類。各診療科とも常勤医師の予約ができます。

    診療科 内科、消化器内科［肝臓（胆道）］、循環器内科、血液内科、糖尿病・内分泌代謝内科、神経内科、心のクリニック（精神科）、小児科、外科、呼吸器外科、消化器外科（肝・胆道・膵）］、乳腺 甲状腺外科、整形外科、形成外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、
    その他外来 胃腸センター［消化器内科（胃・腸・膵）、消化器外科（上部・下部消化管）］、糖尿病合併症外来、リハビリテーション科、地域栄養指導外来

    2．予約の手続き

    ※注意1 地域栄養指導外来の予約
    　予約方法は「診療予約の流れ」と同じです。
    　用紙は診療情報提供書（地域栄養指導依頼書兼予約票）をご使用ください。

  • 検査予約

    この予約は、医療機関の医師からの依頼により受け付けいたします。
    患者さまからの直接の予約は受け付けておりません。予約については、かかりつけの医師にご相談ください。

    1．検査項目

    予約できる検査項目及び必要書類です。検査により問診票、同意書が必要となりますので、必要書類をご確認下さい。

    画像検査 検査項目 書類名 様式 Downloadファイル
    上部消化管内視鏡（経口） 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    上部消化管内視鏡検査（経口）についての説明及び同意書 様式7-1 PDF
    ［250KB］
    ※抗血栓薬を使用中の場合に追加で必要となる書類 【継続する場合】
    上部消化管内視鏡検査（経口）抗血栓薬[継続]に関する説明及び同意書    		 様式7-2 PDF
    ［210KB］
    【休薬する場合】
    上部消化管内視鏡検査（経口）抗血栓薬[休薬]に関する説明及び同意書    		 様式7-3 PDF
    ［208KB］
    CT　【単純】
    　頭部・頸部・胸部・腹部・骨盤・その他     		診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    CT【単純＋造影】【造影】
    　頭部・頸部・胸部・腹部・骨盤・その他    		 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    CT造影検査（ヨード造影剤）問診票 様式3-1 EXCEL
    ［23KB］    		 PDF
    ［179KB］
    CT造影検査（ヨード造影剤）説明書及び同意書 様式3-2 PDF
    ［185KB］
    MRI【単純】
    　頭部・腹部・頸椎・胸椎・腰椎・その他    		 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    MRI【単純】検査問診票兼同意書・ MRI【造影】検査問診票（別紙同意書有り） 様式4-1 EXCEL
    ［31KB］    		 PDF
    ［265KB］
    MRI【単純＋造影】【造影】
    　頭部・腹部・頸椎・胸椎・腰椎・その他    		 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    MRI【単純】検査問診票兼同意書・ MRI【造影】検査問診票（別紙同意書有り） 様式4-1 EXCEL
    ［31KB］    		 PDF
    ［265KB］
    MRI造影検査（ガドリニウム造影剤）説明書及び同意書 様式4-2 PDF
    ［200KB］
    核医学(RI)
    骨シンチ、ガリウムシンチ、脳血流シンチ（負荷なし）、心筋シンチ（薬剤負荷のみ）、心筋交感神経シンチ（MIBG）、ダットシンチ    		 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    腹部超音波
    骨密度
    　腰椎・大腿骨頸部・前腕・全身骨
    冠動脈造影CT（心臓CT） 診療情報提供書（冠動脈造影CT（心臓CT）検査依頼書） 様式6 PDF
    ［170KB］
    CT造影検査（ヨード造影剤）問診票 様式3-1 EXCEL
    ［23KB］    		 PDF
    ［179KB］
    CT造影検査（ヨード造影剤）説明書及び同意書 様式3-2 PDF
    ［185KB］
    生理機能検査 心臓超音波 診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［139KB］
    頸動脈超音波
    トレッドミル
    脳波（覚醒・自然睡眠・入眠剤）
    呼吸機能
    努力性肺活量、肺気量分画、最大換気量、安静換気量（投薬による前後比較も可）
    血圧脈波（ABI＋CAVI）

    2．予約の手続き

  • 紹介予約様式一覧

    1．診療予約

    書類名 様式 Downloadファイル
    紹介予約依頼書（兼 予約票） 様式1 EXCEL
    ［28KB］    		 PDF
    ［116KB］
    診療情報提供書（地域栄養指導外来依頼書 兼 予約票） 様式9 PDF
    ［115KB］
    診療情報提供書（診察依頼書兼予約票）＜心血管疾患リスク評価外来＞ 様式10 EXCEL
    ［45KB］
    診療情報提供書 EXCEL
    ［30KB］    		 PDF
    ［56KB］
    紹介患者さま受診報告書（FAX用） EXCEL
    ［17KB］    		 PDF
    ［81KB］

    2．検査予約

    書類名 様式 Downloadファイル
    診療情報提供書（検査等依頼書） 様式2 EXCEL
    ［55KB］    		 PDF
    ［26KB］
    CT造影検査（冠動脈造影検査含む） CT造影検査（ヨード造影剤）問診票 様式3-1 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［179KB］
    CT造影検査（ヨード造影剤）説明書及び同意書 様式3-2 PDF
    ［185KB］
    MRI検査 MRI【単純】検査問診票兼同意書・ MRI【造影】検査問診票（別紙同意書有り） 様式4-1 EXCEL
    ［26KB］    		 PDF
    ［265KB］
    MRI造影検査（ガドリニウム造影剤）説明書及び同意書 様式4-2 PDF
    ［200KB］
    診療情報提供書（冠動脈造影CT（心臓CT）検査依頼書） 様式6 PDF
    ［170KB］
    上部消化管内視鏡（経口） 上部消化管内視鏡検査（経口）についての説明及び同意書 様式7-1 PDF
    ［250KB］
    上部消化管内視鏡検査（経口）抗血栓薬[継続]に関する説明及び同意書 様式7-2 PDF
    ［215KB］
    上部消化管内視鏡検査（経口）抗血栓薬[休薬]に関する説明及び同意書 様式7-3 PDF
    ［213KB］
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