泌尿器科

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箕面市立病院における手術支援ロボットによる前立腺全摘除術

2012年4月より、ロボット支援前立腺全摘除術が保険適用になりました。2015年4月当院では北大阪エリア自治体病院として初めて手術支援ロボットda Vinci（ダビンチ）を導入し、2015年5月からロボット支援前立腺全摘除術（Robotic-Assisted Radical Prostatectomy = RARP）を開始しました。

近年患者さまの肉体的、精神的負担の軽減につながる医療の低侵襲化が各科領域で進んでいます。泌尿器科領域の疾患に対する手術手技においても、術後のより早い回復や疼痛の軽減、入院期間の短縮などに結び付く低侵襲化が推奨され、様々な術式が普及しています。
手術支援ロボットダビンチは2000年米国で導入されて以後、その低侵襲性から症例数は急増し、海外では婦人科・泌尿器科・消化器外科などの幅広い疾患に対して行われています。国内では2009年に導入され2016年1月の時点で臨床用ロボットとしては全国で211台(米国に次いで世界第2位の保有台数）・大阪府下で18台となっています。なお国内でのロボット支援手術の保険適応が得られている疾患・術式は、2012年4月保険収載となった前立腺癌に対するロボット支援前立腺全摘除術と2016年4月保険収載となった腎細胞癌に対するロボット支援腎部分摘除術のみとなっており、当科でもロボット支援腎部分摘除術を2016年8月に導入いたしました。
ここでは導入後1年5か月を経過し当科におけるロボット支援前立腺全摘除術の治療成績をお示し、その有効性をご理解いただきたいと思います。

ロボット支援手術とは

もちろんロボット支援手術といってもロボットが独自に手術を行うわけではありません。医師がロボット操作用の台であるコンソールから、３次元立体画像を見ながら手術用の鉗子類を装着したロボットアームを操作して手術を行います。（図1）
図1　左から術者用サージョンコンソール・ペイシェントカート・ビジョンカート

腹部に小さな穴を開け、炭酸ガスでお腹を膨らませた上で内視鏡や鉗子類を入れて手術を行います。当院が導入した最新型のda Vinci Si system（ダヴィンチSiシステム）はその３世代目のバージョンにあたり、高倍率の拡大立体視野がハイビジョンで得られ、内視鏡カメラやロボットアームに装着された鉗子類は術者のコントロール下に置かれます。この7つの関節を有する鉗子は、関節の540度回転など人間の手をはるかに超えた動きが可能で、手先の震えが伝わらない手振れ補正機能があり、安全で精密な手術が可能となります（図2）。
図2　鉗子類は術者の指示を忠実に再現

ロボット支援手術のメリット

図2　鉗子類は術者の指示を忠実に再現

前立腺癌が男性の癌罹患率第1位に

2015年4月国立がん研究センターから発表された2015年のがん罹患数予測は98万例、死亡数予測は37万人と2014年の予測を上回る結果でした。臓器別罹患率では前立腺癌が男性の第1位となり、これまでの予想以上の上昇です。この理由にPSA検診の普及があげられます。現在のところ前立腺癌の臓器別死亡率は第6位であることから、今後さらに早期発見・早期根治治療が重要となり、それにはPSA検診が欠かせません。

ロボット支援前立腺全摘除術（RARP）

局所限局性前立腺癌に対する治療ですが、基本的に75歳未満で局所限局性前立腺癌（リンパ節転移や遠隔転移を認めないもの）と判断された場合は、全身状態を検討した上で、前立腺全摘除術や放射線照射といった根治性を目指した治療法が選択されます。
前立腺全摘除術式にはこれまで開腹前立腺全摘除術・腹腔鏡下前立腺全摘除術が行われてきました。ロボット支援前立腺全摘除術はこれらの術式の問題点を解決する新たな術式として開発されました。2009年時点で米国では前立腺全摘除術のおよそ85％以上がロボット支援手術で行われています。

ロボット支援前立腺全摘除術で手術を行うと次のようなメリットがあります。
1. 術中の出血が少ない
2. 傷口が小さく、術後の痛みが少ない（図4 手術の傷）
3. 術後の回復が早い
4. 機能温存に優れる（立体画像と確実な操作が可能となり、前立腺摘除後の尿失禁の予防や一部の症例での勃起能温存の向上が見込まれます。）
5. 合併症リスクの低下
図4　ロボット支援前立腺全摘手術の創部

泌尿器科、手術支援ロボットを用いた手術のご紹介

a. 手術は全身麻酔で行い、術後の痛みを和らげるため背中から硬膜外麻酔用のチューブを入れることもあります。

b. 図4に示すように臍周囲及び下腹部に6か所、直径1-2cmほどの皮膚切開を加えて、この部位にポートと呼ばれる筒状の器具を留置し、手術中に手術器具の出し入れを行います。

c. 前立腺の摘出に加え、リンパ節転移の検索をするためにリンパ節を郭清（切除）することがあります。リンパ節を取るかどうかは手術前の病巣の広がり、前立腺特異抗原（PSA）の値、前立腺生検の際の癌の悪性度により決定します。

d. 前立腺を摘出した後は、膀胱と尿道をつなぎ合わせることで尿路の再建を行います。

e. 手術後は尿を取り出す管（尿道バルーンカテーテル）を尿道から膀胱内に留置し、膀胱と尿道をつないだ部分の周辺に管（ドレーン）を入れて皮膚から出しておきます。

f. ドレーンは3日程度で抜去します。手術後6日目、レントゲン室において尿道バルーンカテーテルから造影検査を施行して、膀胱と尿道が漏れなく繋がっているかを確認し、漏れがなければ尿道バルーンカテーテルを抜きます。漏れがある場合にはもう１週間待って同様の検査を行います。

g. 尿道バルーンカテーテルを抜いて数日間ほどで退院可能となります。すなわち入院期間は通常12日間となります。

当科における治療成績

箕面市では2000年より55歳から75歳までの男性に対して3年毎に前立腺癌PSA検診が開始され、当科での新規前立腺癌患者数は年々増加し、2015年には年間112例に至りました。また2013年までの十数年間は年に17～39例の開腹根治的前立腺全摘を行っています。2012年4月ロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術が保険適応となったことを受けて、患者さまの前立腺癌手術に対する認識が深まり、ロボット手術を希望される患者さまが増えました。このご要望に応えるべく2014年4月腹腔鏡下前立腺全摘除術・2015年5月ロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術を導入しました。

ダビンチ導入後の1年5か月の間にロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術を85例の患者さまに対して行うことができました。85例のうち26例（30.6%）は箕面市以外からご紹介をいただきました。内科開業医など泌尿器科以外の先生からのご紹介が54例（63.5%）と多い傾向にあります。最近では症例の増加に伴い、他院で前立腺癌が確定し、当科でのダビンチ手術を希望された症例も 11例（12.9%）おられます。

当科におけるロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺全摘除は基本的に27°頭低位・経腹膜アプローチにて行っております。脳動脈瘤や閉塞隅角緑内障の既往がある方には腹膜外アプローチを選択いたします。神経温存は12例（13.4%）に実施し、2016年7月からはhigh risk 前立腺癌症例に対する拡大リンパ節郭清も導入し4例(4.7%)の方に行いました。これまでの85例の治療成績をまとめます。年齢は55歳～78歳と比較的高齢の方でも体力・理解力さえ許せば手術は可能でした。コンソール時間は平均245分・中央値230分で41例目以後は大凡200分以内に手術が完了するようになりました。気腹と頭低位による下肢血流量の低下から出血量も少なく、これまでの輸血症例は1例のみでした。手術時間・出血量の利点から優れた低侵襲手術であると言えます。

当コンソール時間の短縮に伴い合併症も激減しました。導入当初長時間のコンソールにより高頻度で認められた皮下気腫・麻痺性腸閉塞・褥創は、それぞれ11例（27.5%）から3例（6.7%）・7例（11.5%）から2例（4.4%）・11例（27.5%）から0例（0.0%）へと減少しました。術後尿道カテーテル抜去は術後6日目に設定しておりますが、膀胱尿道吻合部縫合不全を4例（4.7%）に認めたのみで、概ね術後10日目には退院され、開腹根治的前立腺全摘に比べて入院期間の短縮が可能となりました。

制癌性について切除断端陽性率と術後PSA再発を用いて検討します。断端陽性は14例（16.8%）に認められ、前立腺尖部が10例（58.9%）と多い傾向にありました。PSA再発は4例（6.5%）で1年PSA非再発率は96.0%でした。

術後尿失禁対策として、術中には膀胱頸部温存・後壁補強・前壁側壁補強を行い、術後は骨盤底筋訓練など排尿自立支援を目標とした排尿ケアチームの介入を進めています。その結果、術直後には平均3.26枚/日であったパッド交換も3か月目には平均1.00枚/日に改善しています。
ロボット手術に対する患者さまの満足度は非常に高く、術前術後を通してロボット手術への期待が大きいことの表れだと考えられます。

おわりに

ロボット支援前立腺全摘除術の導入により、手術に伴う安全性および生活の質（QOL）の改善のみならず、制癌性の点でも成績が向上し、患者さまの利益に繋がることが実証されています。今後当科では、2016年4月に保険収載が認められた腎細胞癌に対するロボット支援腎部分切除術を2016年8月より導入いたしました。地方自治体病院ではございますが、主要な泌尿器癌のうち前立腺癌・腎癌の二つをロボット支援手術で行うことが可能となります。より一層患者さまのご要望にお応えできると考えております。PSA検診の推進も含め、今後ともよろしくお願い申し上げます。