自己情報（診療録など）の開示について

1. 自己情報開示請求書の提出

自己情報（診療録など）の開示を希望する場合は所定の自己情報開示請求書を提出してください。

自己情報開示請求書の配布先

• 自己情報開示請求書は当院1階の医療事務室でお渡ししています。
  必要なかたは1階の医療事務室5番窓口までお申し出ください。
• また、こちらからダウンロードもできます。
  自己情報開示請求書（PDFファイル：52KB）

遠方のかたで、当院にお越しできない場合は、診療情報管理室までご相談ください。
個別に対応いたします。

自己情報を開示請求できるかた

1. 本人
2. 未成年及び成年被後見人の法定代理人
3. 本人の委任による代理人（ただし、特定個人情報を含む情報の場合）【注】
4. 死亡した者の遺族(箕面市個人情報保護条例第13条を参照ください）

【注】

1. 診療録（カルテ等）の開示請求ができるかたは「1．本人」、「2.法定代理人」、「4.遺族」です。
   「3.本人の委任による代理人」が開示請求できるのは、「特定個人情報」（マイナンバー）を含む情報のみで、診療録の開示請求はできません。
2. 本人が請求する場合は運転免許証など本人であることが確認できる書類をご持参ください。
3. 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証する書類（戸籍謄本など）及び当該法定代理人の個人を識別できる証書をご持参ください。
4. 代理人が請求する場合は、委任状、本人の個人を識別できる証書、代理人の個人を識別できる証書をご持参ください。
5. 遺族が請求する場合は、遺族であることを証する書類（戸籍謄本など）及び当該遺族の個人を識別できる証書をご持参ください。

2. 自己情報開示の決定

自己情報開示の請求のあった日から起算して、15日以内に開示または非開示のご連絡をいたします。
ご注意：請求された自己情報は開示することが原則ですが、開示できない場合もあります。

提出先

1階医療事務室5番窓口

請求の際には、以下のものをご持参ください。

• 印鑑
• 請求者の本人確認書類（ 「自己情報の開示請求における必要書類」をご参照ください。）

開示できない例

• 請求された診療録が存在しない場合
• 個人の診断に関するもので、本人に知らせないことが適当と認められるもの
• その他の理由としては自己情報開示等の請求手続きについての開示できない情報を参照ください。

開示されなかった場合

自己情報開示等の請求手続きについての開示できない情報を参照ください。

自己情報の開示

開示を行う場合、請求者とご相談のうえ、開示日を決めます。
開示は原則、当院で行いますので、1階の医療事務室5番窓口までお越しください。
お越しになる際には、必ず、 請求者の本人確認書類をご持参ください。

費用（写しの交付の場合のみ）

• 複写費用：1枚あたり10円（税込み）

※ただし、レントゲンの場合はCD-RまたはDVDになりますので実費で負担していただきます。
1枚あたり1,080円(税込み）。
また、郵送を希望される場合は郵送料が必要です。

お問い合わせ

箕面市立病院 診療情報管理室

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